Prosedur Phlebography

LEG ASCENDING VENOGRAPHY

Tujuan 

Pemeriksaan bertujuan memperlihatkan sistem venous dalam (deep venous system) dari kaki sampai bagian bawah vena cava inferior

Indikasi

Suspek acute deep vein trombosis

Kontraindikasi

  -       Riwayat alergi kontras berat

  -       Kehamilan

  -       Umur tua dengan status cardiopulmonary berat

Persiapan sebelum prosedural

  -       tidak makan dan minum  sebelum tindakan

  -       cek status renalis (BUN, Creatinin) dan hidrasi, khususnya penderita diabetes

  -       Informed consent

  -       Kurangi kecemasan pasien, jika perlu sedasi dengan diazepam 10 mg per oral

  -       Mendapatkan hasil dari test noninvasif sebelumnya atau venogram

Persiapan saat tindakan

  -       Fluoroscopy dengan kelengkapannya

  -       Meja pemeriksaan yang dapat diatur derajat kemiringan disertai  penyanggah kaki

  -       Needle 19-23 gauge atau surflow No. 20

  -       Three-way stopcock

  -       Kontras 100-150 ml (Conray 43 mengandung 202 ml iodine/ml) / extremitas

  -       Spoit 50 ml

  -       Tourniquet 

Prosedural dan Foto

1.    Lakukan puncture vena dengan memilih vena perifer pada dorsum pedis kemudian pasang tourniquet pada proksimal paha dan distal betis.

2.    Injeksikan kontras 100-150 ml terus menerus, pastikan bebas reflux darah, tidak ada subcutaneous extravasasi (terasa nyeri dan lokal sweeling selama pemberian kontras) dan injeksi kontras mudah dimasukkan pada salah satu kaki dengan  tekanan yang cukup, posisi pasien seperti pada gambar 1.

3.  Ikuti kontras IV secara intermitten dengan fluoroskopi. Diinjeksikan dengan tangan lebih dari 2 menit

A.       Sinar tegak lurus dengan kaset film dibawah lutut,  45-60 derajat sudut dibentuk antara meja pemeriksaan dengan bidang datar.

B.      Sinar fokus pada lutut yang tegak lurus dengan kaset film, 30-45 derajat sudut dibentuk antara meja pemeriksaan dengan bidang  datar.

C.       Sinar fokus pada cavum pelvis yang tegak lurus dengan kaset film, 15-30 derajat sudut antara meja pemeriksaan dengan bidang datar.

D.      Posisi supine dengan sinar frontal tegak lurus dengan film setinggi umbilicus; opsifikasi pada vena iliaka dan IVC dilakukan dengan maneuver valsalva selama elevasi kaki

                Spot film :

– PA dan oblik cruris

– PA dari lutut

– PA dari paha

– PA pelvis

– Anterio oblik pelvis

Komplikasi

• -       Post venography thrombophlebits
• -       Ekstravasasi kontras media ke jaringan subcutaneous  
• -       Arritmia Jantung pada pasien dengan hypertensi pulmonary
• -       Komplikasi kontras media secara umum
• -       Hematoma pada tempat injeksi
• -       Emboli paru

KOMENTAR :

     1.      Perhatian dokumen atau status pasien jika terdapat riwayat reaksi kontras serius

     2.     Jika terdapat bengkak pada kaki, lakukan elevasi ekstremitas beberapa jam pertama atau dibungkus dengan elastic bandage selama 30-60 menit atau lebih lama jika diperlukan

     3.    Jika terdapat kolap atau visible vena jelek maka lakukan kompres  hangat dari dorsum sampai kaki

     4.     Pencegahan nyeri betis selama venografi dilakukan dengan menambahkan 2 ml lidocain 2% pada 50 ml kontras. Gunakan agen kontras yang nonionic low osmolar.

VENOGRAM

Anatomi normal sistem vena ekstremitas bawah 

Gbr 2. Venogram dari venous superficialis dan deep venous sistem pada extremitas bawah kiri

Gbr 3 memperlihatkan venogram sistem vena dalam dari extremitas bawah, memperlihatkan vena femoralis, vena popliteal, vena tibia anterior, vena tibia posterior, vena peroneal 

Catatan Fellowship

dr. Abd. Haris

INTRACRANIAL ANEURYSM

Defenisi

Aneurysm merupakan dilatasi dari tiga lapisan dinding pembuluh darah yang terlokalisir. Etiologi  diduga dapat terjadi karena faktor kongenital, atherosclerosis, , infeksi bakteri, trauma, vaskulitis atau stenosis.

Morfologi dan lokasi

Intracranial aneurysm sering terjadi pada lokasi bifurcatio pembuluh darah arteri  seperti basillary artery aneurysm(5%), posterior communicating artery aneurys(30-35%), lokasi chiasmatik atau nervus optik yang mengakibatkan defek bidang visual (30-35%), vertebrobasillar junction (2 %). Ukuran aneurysm bervariasi mulai dari beberapa milimeter sampai  centimeter dan dinyatakan giant aneurysm jika ukuran kantong lebih dari 2,5 cm.

  

Gbr. Ilustrasi beberapa bentuk dari aneurysm intracranial dan ruptur aneurysm  serta suatu teknik pemasangan detachable coil pada kantong aneurysm

Imaging workup

Computed tomography; High resolution magnetic resonance angiography (MRA); 3D-CT angiography; angiography ; grading sistem Hunt dan Hess pada perdarahan subarachnoid.

Indikasi

A. Berdasarkan kriteria aneurysm

•          Fossa posterior
•        Tidak dapat dilakukan surgical
•      Aneurysm distal
•      Kegagalan dalam surgical clipping

B. Berdasarkan kriteria penderita

•           Umur yang sangat tua
• .        Grading klinik yang jelek
•          Kontraindikasi medikal untuk tindakan kraniotomi
•          Religious objection to blood transfusion

Kontraindikasi

• Perdarahan subarachnoid dengan tanda-tanda hemiparesis sedang sampai berat,   koma yang dalam atau gangguan decerebrasi
• Mempunyai riwayat alergi kontras berat
• Gagal ginjal
• Vaskular yang turtous dan kelainan atherosklerosis
• Kelainan koagulopati
• Aneurysma yang diffuse dan fusiform
• Sulit dalam membedakan leher dari kantong aneurysm dan cabang-cabang pembuluh darah  yang berhubungan
• Terjadi vasospasm berat

Teknik

Pendekatan endovaskular intervensi melalui cara rekonstruktif yaitu menutup aneurisma dengan preservasi lumen arterial utama dengan mengisi detachable coil ke kantong aneurisma. Melalui Guiding kateter 5-7 F dilanjutkan guiding mikrokateter 10/18 dimasukkan coaxial ke aneurysm melalui  soft TIP guidewire, jika sudah berada pada posisi yang tepat dimasukkan detachable coil ke kantong aneurysm  dengan tight packing sampai 35% volume. Detachable coils merupakan suatu platinum coil yang dapat membentuk circular memory dan nontraumatik mempergunakan mekanisme elektrolisis 0,5 mA atau 0,7 mA dan generator coil 2,2 atau 2,9 Volt  terpisah yang menginduksi pembentukan trombus disekitar coil.

Sebagai goal dari tindakan endovaskular intervensi adalah teratasinya perdarahan spontan dan pertambahan dari ukuran aneurysm yang semakin mudah ruptur.

Komplikasi dari tindakan aneurysm tromboembolis, ruptur dari kantong aneurysm, coil yang mengalami tarikan, rusak, fraktur atau migrasi.

 

 

Anak/lk/10 th post trauma dengan subarachnoid bleeding, MRS pada RS dr Soetomo Surabaya, memperlihatkan pemeriksaan DSA angiography dan embolisasi dengan detachable coil pada suatu pseudoaneurysm pericollosal cabang a. cerebri anterior dextra.

(Collection case TIM Intervensi radiologi surabaya; Prof. DR. Dr. Triyono KSP, Sp. Rad (K) dan Dr. Soewandi Sp. Rad (K))

Catatan Fellowzip

dr. Abd. Haris