TRANSARTERIAL EMBOLIZATION

Embolisasi adalah pengobatan minimal invasif yang mengoklusi atau memblok satu atau lebih pembuluh darah atau saluran vaskuler yang mengalami kelainan atau malformasi. Suatu prosedur embolisasi akan menempatkan agen embolan melalui kateter pada pembuluh darah (feeding artery) utama dari target dan mencegah aliran darah ke tempat tersebut.

Agen embolan yang sering digunaan :

1. Polivinil alkohol (PVA)

Keberhasilan partikel PVA dalam embolisasi tergantung pada pembentukan thrombus di mana sebagian besar pembuluh darah yang diembolisasi diisi dengan trombus daripada partikel PVA.

Secara histologi agen embolan ini akan menyebabkan trombosis intraluminal yang berhubungan reaksi inflamasi. PVA dianggap sebagai agen emboli permanen karena frekuensi rendah terbentuknya rekanalisasi pembuluh darah. PVA menghasilkan oklusi permanen dan tidak menyerap.

Partikel PVA memiliki kecenderungan untuk agregat dalam pembuluh darah sekali diberikan, berpotensi menyebabkan suatu oklusi yang lebih proksimal dari target.

2. Gelfoam
   Gelfoam merupakan spons gelatin steril yang digunakan sebagai bahan embolan intravaskular yang bersifat sementara. Gelfoam biasanya diserap sepenuhnya (tergantung pada jumlah yang digunakan, derajat kejenuhan dengan darah, dan tempat di mana digunakan), dengan reaksi jaringan sedikit. Ketika digunakan sebagai bahan embolan maka rekanalisasi pembuluh darah dapat terjadi dalam beberapa minggu. Sediaan Gelfoam dalam ukuran 12 mm sampai 6 cm.

3. Coil
   Coil dapat dikelompokkan menjadi microcoils dan macrocoils. Macrocoils, juga disebut gulungan Gianturco, pertama kali diperkenalkan pada tahun 1975.Oklusi terjadi sebagai akibat coil-induced trombosis bukan oklusi mekanik dari lumen oleh kumparan coil. Untuk meningkatkan efek thrombogenik maka ekor wol Dacron dilekatkan pada gulungan. Sediaan coil dalam berbagai ukuran dan dapat dibawa melalui kateter angiografik yang umum digunakan 4F atau 5F untuk macrocoil. Microcoils (coil platinum) dapat dibawa melalui mikrokateter 2,2F atau 3,5F yang digunakan embolisasi coil yang superselective. Microcoils sangat thrombogenic, radiopak, dan biokompatibel.

4. Detachable balloon

Sebelumnya sering dipergunakan untuk embolization namun dalam belakangan terakhir perannya sebagai agen embolik banyak digantikan oleh coil oleh karena kadang terjadi kesulitan penempatan posisi dari detachable ballon. Pada kasus caroticocavenous fistula (CCF) post traumatik embolisasi dengan detachable ballon masih lebih sering digunakan.

Indikasi tindakan embolisasi

1. Mengontrol perdarahan ; traktus gastrointestinal, ginjal, hepar, paru-paru, pelvis, ruang retroperitoneal, extremitas.
2. Devaskularisasi tumor ; renal cell carcinoma, angiomiolipoma, tumor hepar, tumor tulang dan jaringan lunak, uterine fibroid.
3. AV fistula dan malformasi serta aneurysm
4. Ablasi organ atau jaringan ; Hypersplenism, adenoma hypertyroid, tumor endokrin, stenosis a. renalis, penyakit ginjal terminal
5. Varicele
6. Modifikasi aliran darah
7. Perigraft leak dan perdarahan ulang setelah prosedur stent graft
8. Lokalisasi angiodisplasia usus halus
   
   
   Dilaporkan dari RS dr. Soetomo, surabaya  suatu contoh kasus Juvenile Nasopharyngeal Angiofibromas/ laki-laki/ 17 tahun  yang dilakukan embolisasi preoperatif. Tumor ini merupakan tumor jinak yang secara histologi merupakan tumor lokal invasif  atau vaskular malformation dari nasopharings, umumnya ditemukan pada dewasa muda. Tindakan penderita diawali dengan embolisasi preoperatif dilanjutkan reseksi lesi dan radioterapi untuk sisa-sisa tumor.

  

 

 

Gbr. Pasien dengan keluhan tidak dapat bernafas lewat hidung dan benjolan di pipi kanan, pada pemeriksaan Angiografi DSA tampak poolimg contras pada daerah nasopharings dan maxillaris kanan yang mendapatkan feeding arteri dari cabang-cabang kecil  arteri maxillaris  dextra, kemudian dilakukan superselektif kearah feeding arteri dan dilanjutkan dengan embolisasi dengan PVA. Post pemberian PVA  pada arteriografi pada a. carotis externa kanan tampak tidak ada lagi pooling kontras pada daerah tersebut.

Catatan fellowship

dr. Abd. Haris

Prosedur Phlebography

LEG ASCENDING VENOGRAPHY

Tujuan 

Pemeriksaan bertujuan memperlihatkan sistem venous dalam (deep venous system) dari kaki sampai bagian bawah vena cava inferior

Indikasi

Suspek acute deep vein trombosis

Kontraindikasi

  -       Riwayat alergi kontras berat

  -       Kehamilan

  -       Umur tua dengan status cardiopulmonary berat

Persiapan sebelum prosedural

  -       tidak makan dan minum  sebelum tindakan

  -       cek status renalis (BUN, Creatinin) dan hidrasi, khususnya penderita diabetes

  -       Informed consent

  -       Kurangi kecemasan pasien, jika perlu sedasi dengan diazepam 10 mg per oral

  -       Mendapatkan hasil dari test noninvasif sebelumnya atau venogram

Persiapan saat tindakan

  -       Fluoroscopy dengan kelengkapannya

  -       Meja pemeriksaan yang dapat diatur derajat kemiringan disertai  penyanggah kaki

  -       Needle 19-23 gauge atau surflow No. 20

  -       Three-way stopcock

  -       Kontras 100-150 ml (Conray 43 mengandung 202 ml iodine/ml) / extremitas

  -       Spoit 50 ml

  -       Tourniquet 

Prosedural dan Foto

1.    Lakukan puncture vena dengan memilih vena perifer pada dorsum pedis kemudian pasang tourniquet pada proksimal paha dan distal betis.

2.    Injeksikan kontras 100-150 ml terus menerus, pastikan bebas reflux darah, tidak ada subcutaneous extravasasi (terasa nyeri dan lokal sweeling selama pemberian kontras) dan injeksi kontras mudah dimasukkan pada salah satu kaki dengan  tekanan yang cukup, posisi pasien seperti pada gambar 1.

3.  Ikuti kontras IV secara intermitten dengan fluoroskopi. Diinjeksikan dengan tangan lebih dari 2 menit

A.       Sinar tegak lurus dengan kaset film dibawah lutut,  45-60 derajat sudut dibentuk antara meja pemeriksaan dengan bidang datar.

B.      Sinar fokus pada lutut yang tegak lurus dengan kaset film, 30-45 derajat sudut dibentuk antara meja pemeriksaan dengan bidang  datar.

C.       Sinar fokus pada cavum pelvis yang tegak lurus dengan kaset film, 15-30 derajat sudut antara meja pemeriksaan dengan bidang datar.

D.      Posisi supine dengan sinar frontal tegak lurus dengan film setinggi umbilicus; opsifikasi pada vena iliaka dan IVC dilakukan dengan maneuver valsalva selama elevasi kaki

                Spot film :

– PA dan oblik cruris

– PA dari lutut

– PA dari paha

– PA pelvis

– Anterio oblik pelvis

Komplikasi

• -       Post venography thrombophlebits
• -       Ekstravasasi kontras media ke jaringan subcutaneous  
• -       Arritmia Jantung pada pasien dengan hypertensi pulmonary
• -       Komplikasi kontras media secara umum
• -       Hematoma pada tempat injeksi
• -       Emboli paru

KOMENTAR :

     1.      Perhatian dokumen atau status pasien jika terdapat riwayat reaksi kontras serius

     2.     Jika terdapat bengkak pada kaki, lakukan elevasi ekstremitas beberapa jam pertama atau dibungkus dengan elastic bandage selama 30-60 menit atau lebih lama jika diperlukan

     3.    Jika terdapat kolap atau visible vena jelek maka lakukan kompres  hangat dari dorsum sampai kaki

     4.     Pencegahan nyeri betis selama venografi dilakukan dengan menambahkan 2 ml lidocain 2% pada 50 ml kontras. Gunakan agen kontras yang nonionic low osmolar.

VENOGRAM

Anatomi normal sistem vena ekstremitas bawah 

Gbr 2. Venogram dari venous superficialis dan deep venous sistem pada extremitas bawah kiri

Gbr 3 memperlihatkan venogram sistem vena dalam dari extremitas bawah, memperlihatkan vena femoralis, vena popliteal, vena tibia anterior, vena tibia posterior, vena peroneal 

Catatan Fellowship

dr. Abd. Haris

INTRACRANIAL ANEURYSM

Defenisi

Aneurysm merupakan dilatasi dari tiga lapisan dinding pembuluh darah yang terlokalisir. Etiologi  diduga dapat terjadi karena faktor kongenital, atherosclerosis, , infeksi bakteri, trauma, vaskulitis atau stenosis.

Morfologi dan lokasi

Intracranial aneurysm sering terjadi pada lokasi bifurcatio pembuluh darah arteri  seperti basillary artery aneurysm(5%), posterior communicating artery aneurys(30-35%), lokasi chiasmatik atau nervus optik yang mengakibatkan defek bidang visual (30-35%), vertebrobasillar junction (2 %). Ukuran aneurysm bervariasi mulai dari beberapa milimeter sampai  centimeter dan dinyatakan giant aneurysm jika ukuran kantong lebih dari 2,5 cm.

  

Gbr. Ilustrasi beberapa bentuk dari aneurysm intracranial dan ruptur aneurysm  serta suatu teknik pemasangan detachable coil pada kantong aneurysm

Imaging workup

Computed tomography; High resolution magnetic resonance angiography (MRA); 3D-CT angiography; angiography ; grading sistem Hunt dan Hess pada perdarahan subarachnoid.

Indikasi

A. Berdasarkan kriteria aneurysm

•          Fossa posterior
•        Tidak dapat dilakukan surgical
•      Aneurysm distal
•      Kegagalan dalam surgical clipping

B. Berdasarkan kriteria penderita

•           Umur yang sangat tua
• .        Grading klinik yang jelek
•          Kontraindikasi medikal untuk tindakan kraniotomi
•          Religious objection to blood transfusion

Kontraindikasi

• Perdarahan subarachnoid dengan tanda-tanda hemiparesis sedang sampai berat,   koma yang dalam atau gangguan decerebrasi
• Mempunyai riwayat alergi kontras berat
• Gagal ginjal
• Vaskular yang turtous dan kelainan atherosklerosis
• Kelainan koagulopati
• Aneurysma yang diffuse dan fusiform
• Sulit dalam membedakan leher dari kantong aneurysm dan cabang-cabang pembuluh darah  yang berhubungan
• Terjadi vasospasm berat

Teknik

Pendekatan endovaskular intervensi melalui cara rekonstruktif yaitu menutup aneurisma dengan preservasi lumen arterial utama dengan mengisi detachable coil ke kantong aneurisma. Melalui Guiding kateter 5-7 F dilanjutkan guiding mikrokateter 10/18 dimasukkan coaxial ke aneurysm melalui  soft TIP guidewire, jika sudah berada pada posisi yang tepat dimasukkan detachable coil ke kantong aneurysm  dengan tight packing sampai 35% volume. Detachable coils merupakan suatu platinum coil yang dapat membentuk circular memory dan nontraumatik mempergunakan mekanisme elektrolisis 0,5 mA atau 0,7 mA dan generator coil 2,2 atau 2,9 Volt  terpisah yang menginduksi pembentukan trombus disekitar coil.

Sebagai goal dari tindakan endovaskular intervensi adalah teratasinya perdarahan spontan dan pertambahan dari ukuran aneurysm yang semakin mudah ruptur.

Komplikasi dari tindakan aneurysm tromboembolis, ruptur dari kantong aneurysm, coil yang mengalami tarikan, rusak, fraktur atau migrasi.

 

 

Anak/lk/10 th post trauma dengan subarachnoid bleeding, MRS pada RS dr Soetomo Surabaya, memperlihatkan pemeriksaan DSA angiography dan embolisasi dengan detachable coil pada suatu pseudoaneurysm pericollosal cabang a. cerebri anterior dextra.

(Collection case TIM Intervensi radiologi surabaya; Prof. DR. Dr. Triyono KSP, Sp. Rad (K) dan Dr. Soewandi Sp. Rad (K))

Catatan Fellowzip

dr. Abd. Haris 

Teknik Puncture CFA

Seorang intervensional radiologi pada tindakan vaskular sangat dibutuhkan kemampuan untuk melakukan Puncture. Puncture merupakan sarana akses pertama ke pembuluh darah.

Anatomi CFA (Common Femoral artery)
Salah satu cabang dari Arteri iliaca externa adalah CFA yang berada pada sisi lateral dari vena femoralis kemudian bercabang menjadi superficial femoral artery dan profunda femoral artery

Gambar 1. Posisi anatomi dari CFA 


Common femoral artery kanan merupakan arteri yang paling sering dijadikan akses puncture oleh karena lumen yang cukup besar, pulsasi yang teraba lebih superficial, terdapat caput femoris di bagian profunda sehingga mudah dilakukan penekanan arteri untuk menghindari hematoma dan komplikasi lebih lanjut.
Sebagai batas puncture atau garis imaginer adalah ligamentum inguinal kanan yang melintang dari SIAS (sacroiliaca anterosuperior sampai ke tubercel pubis / ramus superior pubis) gambar (1). Posisi dari CFA adalah 1/3 medial garis imaginer.

Gambar 2 Cara menentukan garis imaginer dan posisi dari puncture.


Puncture yang terlalu tinggi dari garis imaginer akan meningkatkan komplikasi perdarahan retroperitoneal maupun intraperitoneal. Puncture yang terlalu rendah dari garis imaginer akan meningkatkan komplikasi fistula arteriovenous, pseudoaneurysm, hematoma. Garis Imaginer menjadi sulit ditentukan khususnya pada penderita obesitas atau orang tua.
Puncture untuk akses vaskular ke iliaca dan seterusnya dikenal sebagai Retrograde Puncture CFA sedangkan Puncture untuk vaskular kearah superficial femoral artery dikenal sebagai Antegrade Puncture CFA

Teknik Puncture pada CFA terbagi atas dua yaitu :

- Single Wall puncture

- Double Wall puncture

 

Gambar 3 Double wall Puncture

Gambar 4 Single wall puncture

 Alat dan Bahan 
- Lidokain 2 % tanpa disertai vasokonstriktor 10 cc
- Introducer Set (introducer sheath 5/6 French , dilatator dan short guidewire o,o35 inc )
- Jarum seldinger atau Surflow 16-18 (dewasa)
- Spoit 5 cc dan 10 cc
- Larutan flush (normal saline : Heparin / 500 ml : 5000 iu)
- Kasa steril dan disinfeksi

Teknik Puncture
- Pasien dilakukan disinfeksi pada kedua daerah inguinal
- Lakukan anestesi lokal pada posisi puncture CFA
- Insisi kutis kurang lebih 0,5 cm
- Sudut Puncture terhadap kulit 45 derajat
- Dapat dilakukan single wall puncture atau double wall puncture (sebaiknya pemula)
- Double wall puncture tarik jarum seldinger atau surflow setelah  needle dikeluarkan.
- Penarikan berlahan dengan sedikit defleksi sampai terjadi semprotan darah dari CFA kemudian masukkan guidewire pendek menyusuri lubang needle atau surflow
- Periksa dengan Fluroskopi posisi dari guidewire yang semestinya berada pada common iliaca artery atau distal aorta abdominalis
- Tekan guidewire, keluarkan jarum seldinger atau surflow
- Masukkan introducer set berlahan menyusuri short guidewirenya
- Tarik atau keluarkan dilatator dan short guidewire tersisa sheath dari introducer
- berikan flush kurang lebih 5 ml melalui lubang cairan introduser 
- Jika darah merembes sangat mungkin berasal dari vena femoralis--> cabut jarum-->puncture ulang dengan memberikan penekanan pada daerah puncture atau caput femoralis
Video dapat dilihat disini
http://www.youtube.com/watch?v=tllYUA_pWhU

dr. Abd. Haris

Carotid Cavernous Fistula

Carotid cavernous fistula merupakan kelainan yang umumnya karena traumatik pada kepala atau wajah dengan gambaran klinis yang khas, kejadian akut dan progressif penurunan penglihatan, proptosis dan chemosis dan diplopia. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan CTA (computed tomography angiography), MRA (magnetik resonansi angiography) atau arteriography a. carotis. Kelainan tersebut terjadi karena hubungan atau fistulasi antara arteri carotis interna atau externa dan sinus cavernous.

CCF ini terbagi atas beberapa tipe :

• Tipe-A fistula berasal langsung dari a carotis interna dengan sinus cavernosus (direct)

• Tipe-B fistula berasal dari cabang meningeal dari a carotis interna dengan sinus cavernosus (indirect)

• Tipe-C fistula berasal dari dari cabang meningeal dari a. carotis externa dengan sinus cavernosus (indirect)

• Tipe-D fistula berasal dari cabang meningeal a. carotis interna dan a. carotis externa dengan sinus cavernosus (indirect)

Arteriogram mutlak penting dalam menentukan lokasi yang tepat dari fistula, suplai arteri, dan pola drain vena. Arteriography juga menyediakan akses untuk pengobatan definitif dari CCF. Saat ini, cara yang paling manjur untuk mengobati CCF adalah melalui rute endovascular.

TINDAKAN

Tipe fistula A dapat ditindaki dengan endovaskular embolisasi pada fistula dengan menggunakan detachable ballon, posisi detachable ballon untuk mengoklusi fistula dan mempertahankan patensi dari arteri carotis interna. Keadaan pembuluh darah vena yang mengalir ke jugular interna dan sinus petrosal tidak lagi mendapat akses dari fistula tapi dari sinus cavernosus sendiri

Tipe fistula B, C dan D yang mempunyai fistula kecil sehingga dengan memberikan tekanan sendiri pada arteri carotis 20-30 detik 4 kali perjam untuk menimbulkan trombosis pada fistula. Penderita di instruksikan menekan a. carotis communis sisi yang sakit (ipsilateral) dengan tangan (kontralateral) dan jangan sampai terjadi iskemia selama penekanan. Jika kompresi ini tidak efektif dapat dilakukan selective endovascular embolization pada fistula arteri carotis externa. Pilihan material embolik yang available yaitu polyvinyl alcohol

 

Klinis : penderita CCF

arteriography preembolisasi

post embolisasi dengan detachable ballon